在一上午的解读会超时结束后，国家医保局的一位中层干部被涌上来的医院负责人和媒体记者团团围住。一位院长甚至打印了整张A4纸的问题，并和几位远道而来的同行抓住机会诉苦——希望国家的顶层设计能考虑到他们的一些特殊难处。双方大声讨论了十几分钟，从技术细节到公立医院的价值取向均有涉及。直到工作人员将人喊走，讨论才宣告结束。

一周前，DRG/DIP付费2.0版分组方案刚刚发布，面对牵一发而动全身的支付方式改革，各方都急于知道文件意味着什么。上周末，8月3日-4日，国家医保局连续举办三场按病组和病种分值付费2.0版分组方案解读活动，并罕见地在B站等平台直播了这三场解读会，安排国家和地方医保部门人员、医院管理者、专家学者现场讲解，并开放给业内各类人员现场听会和提问交流。而在以往，这类政府主办的政策宣讲活动通常只会在系统内层层开展，官方称，此次有超过700万人次网民在线观看了直播。

这种开放态度，某种程度上是为了回应医保支付方式改革推出以来面临的阻力。这项启动于2019年的改革，旨在解决“过度医疗”、医疗费用过快增长等问题，并促进医院精细化运营。但设立一项新的约束机制需要各方耐心磨合，一些头部医疗机构改革红利明显，但医疗体系的复杂性也使改革中不乏批评之声。

2.0方案在调整分组的同时，国家医保局拿出大篇幅完善和推出配套机制，这也成为三场直播的核心内容。其中一个屡被提及的事项是，如何加强医保和医院之间的沟通协调，形成改革合力？

加强双方沟通：让医疗机构知道“家里有没有余粮”

与医保支付改革的各项工作，都需要医保和医疗机构的反复协商。在7月末发布的《按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（下称《2.0通知》）中，单列多项举措“加强医保医疗改革协同”。这也是国家医保局首场解读会的主题。

“通知用很大篇幅去讲了协同改革的内容，分组本身是一个很技术性的问题，但是要保障改革顺利推进，这些配套机制必不可少。这也是我们今天第一场解读，重点围绕医保医疗的协同改革来跟大家做交流沟通的主要原因。”国家医保局医药管理司司长黄心宇在主持会议时说。

在复旦大学教授应晓华看来，医保和医疗是相互支撑、相互制约的关系。医保带来大量资金，促进了医疗机构快速发展，这在居民医保成立初期尤为明显，同时，医保作为战略购买者也有“质优价廉”的要求。后者也是近几年的工作重点。应晓华认为，此次改革一项关键举措，就是医保要向医疗机构“亮家底”。

“亮家底”指的是《2.0通知》中建立医保数据工作组的要求。即，鼓励各统筹地区探索成立“医保数据工作组”，由不同级别、不同类型的医药机构代表组成，人数不少于8人，成员每年更换调整。数据工作组配合地方医保部门及时、全面、准确通报本地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等，促进医保数据和医疗数据共享共通形成共同治理。

 “为什么要建立这个机制？我们希望这个数据能引导医疗机构既能看到自己的运行情况，也能够看到其他机构的运行情况，能看到比较好的，也能够看到相对比较弱的，在此中间找到医保和医疗的平衡点。目的就是形成一个很好的预期，让我们能够相向而行。”国家医保局医保中心副主任王国栋介绍。

在问答环节，黄心宇念到的第一个事先收集的网友提问也与此有关：地方如何落地这项政策？

受邀回应的江苏省无锡市医保局医保中心主任魏小雷介绍，当地此前搭建了“月告知、季分析、年通报”机制。该机制依托基金运行情况、病组指标变化情况、医疗机构绩效指标、患者个人负担以及结算质控清单情况等数据，分析医院自身的运行情况、在同行中的水平。她称，这些数据会及时通过平台反馈给医院，此外，通过数据监测发现的风险点通过预警函的形式提醒医院。去年，当地给医疗机构发送了395份预警函，帮助医院及时查找问题及时纠偏。

在1.0阶段，就有医疗机构和医生反映，一些前期工作在后期审核时被认为不合规导致医保不能支付或处罚。这种现象也在某种程度上引起了双方的不解和矛盾。

黄心宇随后进一步解释，设置数据工作组，就是为了让医疗机构知道医保基金的真实运行情况，“家里有没有余粮”。同时，帮助医疗机构了解自身发展中面临的问题，在同级同类机构中是什么水平，从而提高运行效率。“我们希望按月度或者季度多做一些沟通，不要医疗机构超支了都不知道，到年底来个‘惊喜’，我们不希望出现这样的结果。”他说，“在这个过程中要沟通，改进自己的行为，这样保证我们支付体系能更好运转下去。”

除了加强医保对医院的反馈，与会的医院负责人也强调，医疗机构要主动和医保协调。广东省人民医院副院长袁向东谈到经验时说，医院需要主动适应支付改革工作，深入研究2.0方案，同时组织骨干参与当地医保局的支付政策制定，跟据疾病特点凝聚临床问题，提出解决方案供医保局制定政策参考。

解决复杂患者收治难问题：医保医院都要出力

2.0阶段另一个想回应的问题是，医院不敢、不愿收治复杂患者。

DRG全称“疾病诊断相关分组”，其原理是，按照“临床路径相似，资源消耗相近”的原则为疾病诊断分组，并基于历史数据确定每个分组的支付标准，打包付费。这使得每名患者的费用是否超支，直接与医院的营收相挂钩。官方多次表示支付标准考察的是一段时间内的平均值，也就是说，每名患者费用有高有低，只要整体平均费用低于支付标准对于医院就是营收。但从医院管理的角度，难免会希望收治的每名患者都不要超支，这也使得一些医院不愿收治资源消耗和费用较高的患者。

为了解决这个问题，支付方式改革推出时设置了特例单议机制，即对于部分超高费用病例、超长住院病例、重症病例、创新技术病例，医院可以申请单独结算。《2.0通知》中再一次强调了特例单议机制，希望各方用好。

“客观地讲，我们特例单议机制有制度设计，但是时间还不长，还有很多医疗机构和医生了解不深入，有的还不知道有这样的机制，在制度运行中产生一些疑问。”王国栋坦言，特例单议机制在各地运用情况有差异。此次通知明确，特例单议的数量，原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰。黄心宇说，希望各地都能形成制度规范，并及时告知医疗机构申请、审核、拨付的相关信息，促进工作规范化，减少医疗机构收治疑难复杂病人的后顾之忧。

谈及收治问题，一个屡被谈及的话题是“住院不能超过15天”。按照官方说法，政策并未有“住院不能超过15天”的要求，但一直以来，医院的控费担忧也是导致这个现象出现的原因之一。在解读会上，黄心宇主动谈到了这个问题，并邀请参会的安阳市人民医院党委书记张进夫解答。

张进夫表示，公立医院床位等资源紧张，要保障每名患者的可及性就需要有较高的床位周转率，一直以来该指标都是衡量医院运行情况的晴雨表。他同时强调，支付方式改革改的是医保和医院的关系，而非医院和患者的关系，付费标准反映的是历史平均值，自然会有患者住院时间短于或长于平均值，公立医院要通过内部流程优化、成本管控找到平衡点。

“支付标准有高有低非常正常，医院总体是能获得合理补偿的，可能需要管理者在不同病人不同科室之间调剂，有一套好的绩效考核机制。”黄心宇说，希望医院能进一步明确出入院标准，造成“住院不能超过15天”的原因非常复杂，完善相关标准能更好安排完成急症治疗的患者到二级医院或基层康复。同时，各地医保部门也要探索，通过按床日付费等方式，多管齐下解决此类问题。

“医院要转变，医保政策要转变，病人的观念也要转变，共同发力解决好所谓被迫转院的问题。需要我们共同努力。”他说。

“将政策对医院的影响在管理层消化掉，让医生没有改革压力”

无论是加强政策运用还是参与当地政策制定，抑或者跨科室调剂费用等，都指向提升医院管理能力。近几年关于支付方式改革的论坛和研讨会上，提升医院管理能力都是必备的话题。

应晓华解释，此前公立医院发展更多关注床位和高费率，支付方式改革以后，由于支付标准预先确定，激励方式也转向减少成本乃至最小化成本。此前医院的管理模式相对粗放，支付方式改革后要走向精细化管理。

但他也谈到，调研中一些头部医院的好做法是“让医生无感”，强调不干涉医生的合理医疗行为，将政策对医院的影响在管理层消化掉，让医生没有改革压力。同时，也做到让患者无感，即改革前后费用和待遇没有明显差别。

他举例，上海的一些医疗机构的医保科，负责深入分析特定病种的情况。结合医院的经营运营、学科发展、医疗费用等情况，并与其他医疗机构比较，对于费用差异较大且有特殊性的病种，考虑和医保局协商采取细化分组等措施。如果某些病种超支严重，且没有充足证据支持高费用，这时医院管理层就会考虑分析院内情况。同样关键的是，不能将平均费用直接和医生的绩效考核挂钩。

张进夫也谈到，要让职能科室和辅助科室向成本负责，而不是把压力转到一线的医务人员，不将支付结果推向医生层面，让医生安心看病，对医生考核的是医疗行为合规性和医疗质量。

值得一提的是，现场有听众提问5%的DRG特例单议比例可否跟据医院的情况灵活调整。王国栋解释，这个比例是区域概念，而非针对单个医疗机构，要尊重医疗实践，有特殊情况不一刀切。

“我们反对把医保支付标准的均值摊到每个科室每个病人头上，所以这5%也不是均摊到每个医疗机构的头上。”黄心宇补充，“对于医保医疗的关系，我们目标是一致的，医保成立给医疗行业提供了相对稳定的筹资来源，医疗界的朋友们很多都在这里，请大家放心，我们只是希望通过支付方式改革，使基金使用更有效率，能够给参保人带来更好的医保福利。这个过程中，我们一定要更多互相沟通、互相理解。”

采写：南都记者宋承翰 发自北京